長引く咳 ―期間でみる代表的原因

風邪はよくなったはずなのに、咳だけがいつまでも続く。咳止めを飲んでも、なかなかよくならない——そんな経験はないでしょうか。

咳はごくありふれた症状である一方、いつまで続くかによって、医師が思い浮かべる原因が変わってくる症状でもあります。

この記事では、咳を続いている期間で分けて考える視点と、それぞれの期間で多いとされる原因の見取り図をお伝えします。原因を突き止めるための検査や治療は、医療機関で行うものです。

この記事だけで自己判断をしないでください。咳の原因はさまざまで、実際の診断には問診や検査が必要です。

咳の3つの分類

咳が続く期間は、大きく3つに分けて考えられています。国際的な診療ガイドラインでは、発症から3週間未満の咳を「急性咳嗽」、8週間以上続く咳を「慢性咳嗽」と呼び、その間の3〜8週間を「遷延性咳嗽」(亜急性咳嗽とも呼ばれます)としています。

なぜわざわざ期間で区切って考えるのかというと、咳がどのくらい続いているかによって、疑われる原因の傾向が大きく変わってくるためです。数日から2週間程度の咳と、2か月近く続く咳とでは、体の中で起きていることも、考えるべき原因も違います。同じ「咳」という症状でも、始まってからの日数によって、医師が思い浮かべる原因の順番が変わってくるといってもよいでしょう。

このため、診察の場でも「いつから咳が出ていますか」という質問は、原因を絞り込むうえで欠かせない手がかりになります。次の章から、それぞれの期間で多いとされる原因を順番に見ていきます。

急性咳嗽（3週間未満）に多い原因

3週間未満の急性咳嗽の多くは、かぜ症候群や急性気管支炎といった、気道の感染症によるものです。肺炎や肺塞栓のような重い病気のサインであることもありますが、頻度としては、こうした非致死的な感染症であることのほうが多いとされています。

急性気管支炎が疑われる場合、体の免疫の働きに問題がない成人では、レントゲンや血液検査などのルーチンの検査、抗菌薬などの薬物投与は基本的には推奨されていません。多くは自然に軽快していく経過をたどるためです。ただし、咳が悪化したり、いつまでも良くならなかったりする場合は、改めて医療機関で評価を受けることがすすめられます。

3週間を超えて続く咳（遷延性咳嗽）

3週間を超えてもなお続く咳のうち、比較的多いとされるのが「感染後咳嗽」です。かぜなどの気道感染がいったん治まったあとも、気道に炎症反応が引き続き起こり、気管支が刺激に敏感になったり痰の分泌が増えたりすることで、痰を外へ押し出す働き(粘液クリアランス)が低下し、咳だけが長引く状態を指すと考えられています。

感染後咳嗽に対して、吸入ステロイドや気管支拡張薬、咳止めなどの薬物治療に明確な効果があるという証拠は乏しいとされています。多くの試験で、薬物治療をしなくても咳の症状が改善していくことが示されており、自然に軽快していく経過をたどることが多いと考えられます。そのため治療としては、薬に頼るよりも、8週間以内には軽快する見通しが立てられることを理解したうえで経過をみることが大切だとされています。

ただし、感染後咳嗽であっても8週間を超えて長引く場合は、次の章で扱う慢性咳嗽の原因の一つとしても考慮されることになります。

8週間以上続く咳（慢性咳嗽）の主な原因

海外の報告では、慢性の咳は一般診療で5番目に多い受診理由に挙げられるほど身近な症状とされています。海外のガイドラインでは、咳喘息・胃食道逆流症関連・慢性副鼻腔炎に伴う咳などの原因を順に検討していく体系的なアプローチによって、慢性咳嗽の82〜100%が最終的に解決したという報告もあります。ここでは代表的な原因を表で紹介します。

咳喘息：タバコを吸わず、胸部レントゲンにも異常がない人で咳だけが長く続く場合、気道の慢性的な炎症が背景にある「咳喘息」の症状であることがあります。喘息のようなゼーゼーする音(喘鳴)や息苦しさを伴わず、咳だけが症状として出るのが特徴です。気管支を広げる薬(気管支拡張薬)への反応がよく、咳が和らぐことがあります。治療をしないまま経過すると、約30%が典型的な喘息に移行するという報告があります。

アトピー咳嗽：アトピー咳嗽も、慢性の咳だけが症状として続く点は咳喘息と似ていますが、背景にあるしくみが異なります。血液中の好酸球や、アレルギー反応に関わるIgEというタンパク質の上昇、アレルギー検査(皮膚テストなど)の陽性所見など、花粉症と同じような体質(アトピー素因)がみられることが多いとされています。気管支拡張薬への反応は乏しい一方、花粉症の治療にも使われる抗ヒスタミン薬や、ステロイドによる治療で咳が完全に治まることがあります。典型的な喘息へ移行することは1.2%程度とされ、咳喘息に比べてまれです。

胃食道逆流症（GERD）関連：胃の内容物が食道へ逆流することが、咳を引き起こす神経を刺激し、慢性の咳につながることがあります。欧米の報告では慢性咳嗽の原因の10〜40%を占めるとされる一方、日本人を対象にしたある調査では、慢性の咳のうち胃食道逆流症が関連していたのは7.1%にとどまったと報告されており、日本では欧米ほど頻度が高くない可能性があります。胸やけや呑酸(酸っぱいものが上がってくる感覚)を伴うこともありますが、これらの症状がないまま咳だけが出ることも少なくありません。日本の調査では、胃食道逆流症に関連した咳がある患者は、声がかすれるなどの症状を伴う「反流性喉頭炎」を合併している割合が高かったとも報告されています。海外のガイドラインでは、体重管理など生活習慣の見直しが症状の改善に役立つ可能性がある一方、胃酸を抑える薬(プロトンポンプ阻害薬)を単独で使った臨床試験では、必ずしも明確な効果が示されていないとも報告されています。こうした治療評価の研究では、実際の治療による効果なのか、思い込みによる改善(プラセボ効果)なのかを見分けることの難しさも指摘されています。

慢性副鼻腔炎に伴う咳：鼻の奥の炎症(慢性副鼻腔炎)が続くと、鼻から喉へ分泌物が流れ込む(後鼻漏)ことや、鼻の粘膜への刺激が、咳につながることがあります。鼻づまりや、喉に何かが流れ込む感じを伴うことがあります。下気道の炎症や、咳が出る反射そのものが敏感になっていることも関わっている可能性が指摘されていますが、この咳が起こる詳しいしくみは、まだ研究が続いている段階です。

日本国内での頻度：日本国内の調査では、これらの原因のうちどれが最も多いかについて、報告によって結果が異なります。全国の呼吸器科クリニック・病院を受診した8週間以上続く咳の患者334人を解析したある調査では、咳喘息92例、慢性副鼻腔炎に伴う咳36例、アトピー咳嗽31例が主な原因として報告されました(原因が複数重なっている例を含みます)。一方、別の調査で慢性の咳がある患者230人を評価したところ、146人が慢性副鼻腔炎に伴う咳のみと診断され、この原因が日本で最も頻度の高い慢性咳嗽の原因である可能性があると報告されています。

このように、咳喘息・慢性副鼻腔炎に伴う咳・アトピー咳嗽などが主な原因として挙げられていますが、どれが最も多いかは、対象となった患者さんの集団によって変わってくると考えられます。

原因	機序（ひとこと）	特徴的な随伴症状
咳喘息	気道の炎症（喀痰の好酸球増加）	空咳が中心。気管支を広げる薬で咳が和らぐことがある
アトピー咳嗽	好酸球性の炎症、花粉症と同様のアレルギー体質	空咳が中心。花粉症に使う抗ヒスタミン薬が効くことがある
胃食道逆流症関連	胃酸の逆流が咳を起こす神経を刺激	胸やけ・呑酸を伴うことがあるが、ないことも多い
慢性副鼻腔炎に伴う咳	鼻から喉への分泌物（後鼻漏）や鼻粘膜への刺激	鼻づまり、喉に分泌物が流れる感じ
感染後咳嗽（遷延性）	感染をきっかけに気道が過敏になった状態が続く	かぜのあとに咳だけが残る

ここまで見てきたように、慢性咳嗽の原因はさまざまで、原因によって関わる体の部位も、考え方の違いもあります。次に必ず知っておきたいのが、咳の原因を問わず、早めの受診がすすめられるサインです。

こうした症状があるときは、早めの受診がすすめられる

国際的な呼吸器領域の診療ガイドラインでは、血の混じった痰が出る場合や、喫煙年数が長い場合は、咳の原因を調べるために胸部レントゲン検査が必要と判断される、とされています。とくに血痰があり喫煙歴もある場合は、レントゲンの結果が正常であっても、気道を直接調べる検査(気管支鏡検査)がすすめられることがあります。慢性の咳があり喫煙している場合は、禁煙に向けた支援を受けることも推奨されています。

ただし、これらの症状があるからといって、それだけで重い病気と決まるわけではありません。あくまで、画像検査など詳しく調べるきっかけとなる症状です。逆に、血痰がない場合や、レントゲンで異常が見つからない場合でも、咳の原因が軽いとは限りません。咳が続くこと自体、原因を調べるために医療機関で相談してよい症状です。

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